Лапароскопия Обследования до операции Цели операции

Эндометриоз определяют, как гормонально зависимое заболевание, которое характеризуется разрастанием клеток эндометрия за пределами матки.

Данная патология поражает в основном женщин молодого возраста, от 19 до 35 лет.1 Эндометриоз является одной из частых причин хронических тазовых болей и нарушений репродуктивной функции. В этот процесс вовлекаются любые органы тазовой области, а иногда даже органы за ее пределами.

Подразделяют эндометриоз на генитальный и экстрагенитальный. А генитальный делится на внутренний, при котором поражается тело матки, и наружный, при котором вовлекается все остальное. Особенно поражаются матка, трубы, связки матки, кишечник.

В большинстве случаев врачи стараются справиться с эндометриозом без хирургического вмешательства. Для этого назначается гормональная терапия, основанная на приеме гестагенов. Основным гормоном, способным реально помочь с эндометриозом, является прогестерон. Прием препаратов с прогестероном не только тормозит рост эндометрия, но и способствует поддержке лютеиновой фазы – возрастают шансы забеременеть. Также прогестерон значительно повышает шансы при попытках искусственного оплодотворения и способствует нормальному течению беременности. Стоит отметить, что на текущий день, при лечении эндометриоза врачи стараются избегать гормональных препаратов с эстрогеном, так как данный гормон может способствовать росту эндометрия2 .

Если разрастание эндометрия достигло значительного состояния или побороть очаг разрастания не удается гормональной терапией, может быть назначено хирургическое вмешательство – лапароскопию.

Хирургия может быть выбором лечения эндометриоза при следующих случаях:

• очень сильная боль особенно перед месячными;
• медикаментозное лечение без результата;
• у вас есть овариальные кисты;
• поражение и сдавливание соседних органов;
• испытываете трудности с зачатием, связанные с этой патологией.

Цель хирургии состоит в том, чтобы удалить имплантаты эндометриоза и рубцовую ткань. Более 80% женщин, которые делают операцию, страдают от уменьшения болей в течение нескольких месяцев после операции.3 Однако есть шанс, что боль возвратится, если вы не будете соблюдать медикаментозное лечение после операции.

Как проходит удаление эндометриоза при лапароскопии

Лапароскопия считается «золотым стандартом» в лечении эндометриоза по ряду причин. Основные следующие:

• Очаги патологического разрастания ткани визуализируются под увеличением, поэтому то, что не видно при обычной операции, хорошо заметно при лапароскопии.
• Это один из самых малотравматичных методов, поэтому боли после вмешательства не такие выраженные и кровопотеря в ходе вех манипуляций минимальная.
• Реабилитационный период самый короткий — уже через 6-8 часов можно вставать, а на третьи-пятые сутки выписаться из больницы. К обычному образу жизни можно вернуться где-то через 3-4 недели.
• Высокая косметичность вмешательства — через пять-семь лет следы от швов можно и не найти, как будто операции и не было.

Методика выполнения лапароскопии при эндометриозе несколько отличается в зависимости от локализации пораженных участков.

Рекомендуем прочитать о причинах развития эндометриоза после кесарева сечения. Из статьи вы узнаете о симптомах эндометриоза рубца и швов на матке, диагностике и лечении патологии. А здесь подробнее о том, когда лучше всего делать УЗИ при эндометриозе.

Ретроцервикального

Это одна из неприятных локализаций очагов эндометриоза по ряду причин. Во-первых, ретроцервикальный эндометриоз дает выраженные боли — они носят кинжальный характер, отдают в прямую кишку, промежность, бедра. Во-вторых, очаги могут прорастать стенку прямой кишки, чем усложняют лечение состояния и вызывают дополнительные симптомы — появление темных выделений, похожих на кровь, из прямой кишки во время критических дней.

В-третьих, ретроцервикальный эндометриоз сопровождается выраженным спаечным процессом, часто патологические очаги расположены и на других органах — червеобразном отростке, других отделах кишки, брюшине, яичниках и т.д.

Лапароскопия при ретроцервикальном эндометриозе — одно из сложных вмешательств. Врачи, которые берутся за выполнение таких операций, должны иметь знания в оперативной урологии и проктологии, так как практически всегда смежные структуры задействованы в процесс, подразумевает следующее:

• Иссекаются или коагулируются доступные пораженные участки.
• При необходимости — удаляется часть прямой кишки. Однако это приводит к массе неудобств — аноргазмии, нарушение дефекации и в целом снижение качества жизни таких пациенток. Обычно такие осложнения возникают при удалении от 15 до 25 см кишки.
• В некоторых клиниках используется методика шейвинга — «сбривания» очагов с помощью лапароскопической техники. Однако такое возможно только при неглубоком прорастании в ткани органа.
• Если эндометриоз распространяется на другие отделы кишечника, участки удаляются отдельно максимально атравматично, при необходимости проводится иссечение части кишки с последующим анастомозом конец в конец.
• При обнаружении других очагов проводится удаление согласно локализации.

Яичников

При эндометриозе яичников лапароскопия имеет как преимущества, так и недостатки. Однако все равно подобного рода вмешательство считается оптимальным и наименее травматичным.

Накануне проведения лапароскопии в обязательном порядке необходимо определить резерв яйцеклеток в организме женщины — для этого определяется АМГ (антимюллеров гормон). Его значения выше 3 нг/мл свидетельствуют о достаточном количестве фолликулов, ниже 1 нг/мл — о крайне малом.

Лапароскопическое удаление эндометриоидных кист обычно сопровождается удалением новообразования, а затем прижигания ложа. Последнее приводит к уничтожению части здоровой ткани, однако такие действия необходимы для остановки кровотечения.

Современная альтернатива — использование эффективных гемостатиков, которые позволяют избежать процедуры дополнительного прижигания тканей. Это позволяет максимально сохранить имеющийся фолликулярный запас у женщины и дать возможность ей сохранить свой репродуктивный потенциал.

Шоколадное содержимое эндометриоидной кисты

Брюшины

Очаги могут быть «разбросаны» по серозному покрову органов и брюшине. Это неминуемо ведет к развитию спаечного процесса. Поэтому операции такого формата сложные. Очаги иссекаются или прижигаются — в зависимости от размеров. Важно увидеть все участки эндометриоза, это в дальнейшем снизить вероятность рецидива патологии.

Других локализаций

Как правило, во время удаления участков эндометриоза путем лапароскопии обнаруживается множество других локализаций очагов, в том числе на аппендиксе, других участках кишечника, на мочевом пузыре и т.д. Их игнорирование в дальнейшем может привести к острым хирургическим состояниям — спаечной непроходимости, аппендициту. Поэтому важно тщательно и не спеша осмотреть все структуры и удалить по возможности максимально все измененные участки.

Смотрите в этом видео о проведении лапароскопии при эндометриозе:

Ход операции

Несмотря на то, что лапароскопия относится к малоинвазивным (низкотравматичным, не предполагающим открытое вмешательство) эндоскопическим процедурам, она выполняется в условиях операционной с обязательным присутствием анестезиолога. Предварительно пациентке дается наркоз и подключается аппарат для искусственной вентиляции легких. Во время процедуры женщины ничего не чувствует, поэтому можно назвать лапароскопию безболезненным методом лечения эндометриоза.

Для обеспечения свободного доступа к брюшной полости в нее поставляется газ, который приподнимает переднюю стенку живота.

После этого хирург выполняет от 2 до 4 разрезов в области яичников и один – в зоне пупка. Через самый широкий прокол вводится эндоскоп (светопроводящее приспособление, предающее изображение на экран). С помощью него контролируются все действия манипулятора. Далее, в маленькие проколы вставляются троакары (трубки для ведения инструментов). После завершения подготовки начинается операция.

1. Перед тем, как приступить лечебным манипуляциям, оценивается состояние внутренних органов и осматриваются пораженные зоны.
2. Для удаления очагов эндометрия, расположенных в нетипичных участках, используются разные методы: прижигание током, обработка лазером, воздействие низкими температурами, удаление путем вырезания участка в пределах здоровой ткани.
3. При обнаружении пленок, соединяющих органы между собой, их рассекают. Нередко после возвращения органа в анатомически естественное положение в скрытых ранее зонах тоже обнаруживаются очаги.
4. Если на яичниках есть эндометриомы (кисты, вызванные эндометриозом, имеющие вязкое содержимое шоколадного цвета), их удаляют. При небольших размерах опухоли выполняется резекция с захватом здоровой ткани. При значительном повреждении половой железы принимается решение провести овариоэктомию (удалить яичник целиком).
5. Когда все манипуляции, направленные на лечение эндометриоза, завершены, специалист выполняет туалет брюшной полости. Инструменты извлекаются из живота пациентки, а отверстия ушиваются или заклеиваются специальным пластырем.

Для снижения риска рецидива внутренних кровотечений к нижней части брюшной полости прикладывается холод. После этого пациентку переводят в послеоперационную палату или реанимацию – зависит от медицинского учреждения.

Реабилитация после лапароскопии

Реабилитация после лапароскопии, которая выполнялась по поводу эндометриоза, зависит от объема вмешательства. Если выполнялось только рассечение и иссечение тканей без удаления части органов, достаточно двух-трех недель. Если же в ходе вмешательства приходилось удалять часть кишки или препарировать мочеточники, период восстановления удлиняется на две-три недели.

Обычно уже через 6-8 часов после операции женщине разрешается вставать. На следующие сутки можно активно двигаться, а на третьи-пятые иногда выписывают из стационара.

Однако если вмешательство было высокотехнологичным (что часто бывает при ретроцервикальном эндометриозе) и требуется резекция прямой кишки, воссоздание анастомозов (соединений между оставшимися частями кишечника), женщине положено соблюдать более жесткую диету, трудоспособность восстанавливается постепенно, иногда впоследствии могут возникать серьезные ограничения в жизнедеятельности (например, если возникают нарушения дефекации).

В любом случае восстановление после лапароскопии менее продолжительное, чем ели бы проводилось аналогичное вмешательство, но классическим доступом.

Противопоказания

Операции по устранению очагов эндометриоза противопоказаны при наличии инфекционных заболеваний половых органов. В ходе операции инфекция может распространиться на весь организм через кровь. Женщинам, заражённым половыми инфекциями, сначала проводится антибактериальная терапия, и только потом назначается операция.

Противопоказаны операции и при беременности. Часто эндометриоз препятствует зачатию, но иногда диагностируется и при беременности. Операция, если она необходима, проводится уже после родов. Не проводятся операции и при общих противопоказаниях к хирургическому вмешательству — нарушении свёртываемости крови, серьёзных болезнях сердца или других органов.

{SOURCE}

Почему возникают боли

Боль — это основной признак эндометриоза и наиболее тревожащий женщину симптом. В зависимости от степени пораженности тканей она может носить тянущий характер, быть острой, «кинжальной», нестерпимой, возникать только во время менструаций или в любой день цикла, после половых контактов. Боль возникает за счет выраженного спаечного процесса и циклический изменений в патологических очагах.

Одна из задач лечения эндометриоза — избавление женщины от данного симптома. Как правило, после реабилитации степень выраженности неприятных ощущений значительно падает. Возвращение боли после лапароскопии по поводу эндометриоза может быть связано со следующим:

• развитие спаечного процесса — для его профилактики могут использоваться противоспаечные барьеры и гели;
• появление новых очагов — особенно возможно, если после операции не назначалась гормональная терапия.

Выделения и месячные после лапароскопии

Для выполнения лапароскопии часто тело матки фиксируется специальными внутриматочными приборами, чтобы можно было в любой момент манипулировать органом и давать возможность доступа к необходимому участку. Поэтому в любом случае после лапароскопии будут выделения кровянистого характера, как правило, не очень обильные. Они заканчиваются через день-два, а следующие менструации могут наступить по графику, но исключен и сбой.

Если проводятся манипуляции на яичниках, например, удаляются кисты или даже просто прижигаются очаги, менструальный цикл сбивается — очередные месячные наступают в течение недели после лапароскопии, а следующие — через 28-30 дней от них.

Выделения после операции

Возвращается ли эндометриоз

Эндометриоз — это системное заболевание. Все существующие на данный способы лечения помогают лишь на некоторое время снизить проявления заболевания, но избавиться от него практически невозможно. Это подтверждает практика.

Повторение эндометритриоза после лапароскопии возможен в любом месте. Часто заболевания появляется там, где было и ранее. Например, часто встречаются рецидивирующие эндометриоидные кисты. В этих случаях необходимо быть очень осторожными и не спешить удалять их, так как количество здоровой ткани постоянно уменьшается, в итоге женщина может прийти к искусственно созданной менопаузе, если произойдет преждевременное истощение яичников.

Причины того, что эндометриоз быстро возвращается после лапароскопии, следующие:

• удаление не всех очагов из-за технических сложностей или неопытности врача;
• отсутствие надлежащего консервативного лечения в послеоперационном периоде, имеется ввиду гормональная терапия сроком не менее трех-шести месяцев;
• формы эндометриоза, не поддающиеся медикаментозному лечению.

Мнение эксперта

Дарья Широчина (акушер-гинеколог)

Эндометриоз — системное заболевание, одна из важных ролей в развитии недуга принадлежит нарушению работы иммунной системы, поэтому избежать рецидивов заболевания крайне сложно. Однако современное лечение позволяет повысить качество жизни женщины, дать ей возможность реализовать свой репродуктивный потенциал.

Показания

Эндометриоз — патологическое разрастание ткани, идентичной по составу и функции с эндометрием, за пределами слизистой оболочки матки. Эндометриозом обычно болеют женщины в возрасте от 25 до 50 лет. Некоторые женщины и не подозревают о заболевании, считая клинические проявления эндометриоза нормальным явлением. Причины заболевания — гормональные или иммунные болезни, нарушение обмена веществ, болезни печени, установка внутриматочных спиралей и неправильный подбор гормональной контрацепции.

Профилактика патологии

Профилактика эндометриоза после проведенной лапароскопии заключается в том, чтобы не дать микроочагам прогрессировать, если они где-то все-таки остались, а также по возможности избежать повторного формирования патологических участков на органах и тканях. Для этого используется медикаментозная терапия гормональными препаратами длительность не менее трех месяцев.

Также для профилактики рецидива эндометриоза рекомендуется следующее:

• укреплять иммунитет всеми возможными способами — заниматься спортом, правильно питаться, закаляться и т. п.;
• беременеть и по возможности длительно практиковать грудное вскармливание — исходя из практического опыта заболевание «затухает» на время вынашивания и лактации;
• избегать гинекологических манипуляций и операций по возможности — они могут способствовать механическому переносу клеток эндометрия в другие ткани.

Смотрите в этом видео о профилактике эндометриоза:

Лечение эндометриоза после лапароскопии

В зависимости от формы эндометриоза и его распространенности назначается лечения сразу после проведенной лапароскопии. Оно всегда гормональное, но используются препараты разных групп. Могут назначаться лекарства, которые работают на уровне гипофиза, гипоталамуса или яичников. Продолжительность терапии не менее трех месяцев, часто доходит до шести, а при запущенных формах — дольше.

Агонисты гонатропных гормонов считаются одними из эффективных препаратов, но имеют множество побочных эффектов. Однако все равно они назначаются часто.

Агонисты гонадотропных гормонов — вещества, аналогичные тем, которые выделяет гипоталамус для регуляции функций гипофиза и яичников. При их постоянном избыточном поступлении происходит блокировка работы гипоталамуса по выработке собственных гормонов. Как итог — в организме формируется дефицит половых гормонов, а именно они необходимы для развития эндометриоза. При низком уровне эстрогенов происходит угасание недуга.

Эффект временный, через несколько лет после лечения заболевание начинает прогрессировать, однако такая терапия после качественно выполненной лапароскопии позволяет практически забыть об эндометриозе на годы.

Используются следующие препараты (для внутримышечного и подкожного введения, а также как назальные спреи):

• Бусерелин,
• Золадекс,
• Диферелин,
• Декапептил Депо,
• Люкрин Депо и другие.

Аналогичный эффект на организм дают антагонисты гонадотропных гормонов. Их представитель — Даназол. Перечень побочных эффектов и последствия терапии схожи.

Препаратом выбора на сегодняшний день, который доказал свою эффективность в обширных исследованиях, является Визанна. Это гестагенное лекарство, где в качестве действующего вещества выступает диеногест.

Визанна хорошо переносится, практически не влияет на работу других внутренних органов, например, печень. И самое главное — последействие от препарата сохраняется долго — женщины не отмечают симптомов заболевания еще несколько лет после окончания курса лечения.

Использование обычных контрацептивов для предупреждения эндометриоза после лапароскопии сегодня считается неверной терапией. Таблетки помогают избавиться от симптомов недуга на время лечения, но никак не угнетают рост патологических клеток — то есть даже на фоне терапии заболевание прогрессирует.

Исключение — применение оральных контрацептивов с диеногестом, например, Бонадэ или Клайра. Такой вариант возможен при начальной стадии эндометриоза у молодых девушек, которые преследуют дополнительную цель — предохранение от беременности.

Также эффективным считается использование ВМС «Мирена», основное действующее вещество у нее также гестагенного ряда. Преимущества — дополнительная контрацепция, нет необходимости принимать лекарства ежедневно.

Рекомендуем прочитать о том, почему возникает эндометриоз после родов. Из статьи вы узнаете о причинах и симптомах появления эндометриоза после беременности, диагностике и лечении. А здесь подробнее о комплексном лечении эндометриоза у женщин.

Эндометриоз — серьезное и до конца не изученное заболевание. Современные подходы к лечению позволяют только на некоторое время убрать проявления недуга, даже оперативное вмешательство не спасет от рецидива вопрос лишь в времени. Комбинации лапароскопии и последующего гормонального лечения — «золотой стандарт» лечения эндометриоза.

Полезное видео

Смотрите в этом видео о лечении эндометриоза:

Похожие статьи

• Лапароскипия кисты яичника: послеоперационный период

  Если проводилась лапароскопия кисты, послеоперационный период играет важную роль в процессе восстановления организма. Именно от того, насколько правильно он проведен, зависит, будут ли осложнения после. Читать далее

• Соблюдение диеты после операции (лапароскопии или…)

  Врачи уверены, что диета при кисте яичника, особенно если она сопровождается эндометриозом, помогает сдерживать процесс роста и подавлять болевые ощущения. Также она нужна перед лапароскопией по удалению и после операции в период восстановления. Читать далее

• Эндометриоз после кесарева сечения: причины…

  Возникает эндометриоз после кесарева по причине сниженного иммунитета, а также по ряду обстоятельств, не зависящих от женщины. Симптомы схожи на разных участках дислокации — на шве, матке, рубце: боль, выделения, воспаления во время менструации и прочее. Лечение оперативное и консервативное. Читать далее

Как подготовиться к лапароскопическому вмешательству

После диагностирования эндометриоза, врачами разрабатывается лечебная тактика. При необходимости оперативного вмешательства выбор стает за лапароскопией. Врачи перед тем как проводить вмешательство, рекомендуют провести необходимую подготовку, включающую в себя сбор лабораторных исследований, состоящих:

• из мазка для определения микрофлоры в половых органах, клеточного состава;
• кольпоскопии, помогающей изучить матку, шейку, исключить наличие раковых опухолей;
• УЗИ-диагностики органов малого таза;
• общего анализа мочи;
• общего анализа крови;
• ЭКГ;
• коагулограммы, помогающей определить свертываемость крови.

Важно! Рекомендуется тщательно подготовиться к операции, поскольку это поможет избежать разного рода осложнений.

Бывают случаи, когда перед лапароскопией врач назначает препараты, обладающие разжижающим кровь действием. За 4 дня уменьшается прием пищи, при необходимости назначаются слабительные средства. За 10 часов до проведения операции необходимо прекратить употребление пищи, воды.