Эндометриозом шейки матки называется гинекологическое, гормонально-зависимое, неинфекционное заболевание, при котором функциональная ткань (эндометрий) обнаруживается на слизистой цервикального канала и влагалищном отделе шейки. Подобный диагноз чаще всего ставится женщинам репродуктивного возраста. Данная патология при несвоевременном лечении может привести к железодефицитной анемии, развитию злокачественной патологии и бесплодию.

Терминология и классификация ретроцервикального эндометриоза

В Международной классификации болезней (МКБ-10) ретроцервикальный эндометриоз обозначен кодом N80.4. В зарубежной литературе его обозначают как deep infiltrative endometriosis – глубокий инфильтративный эндометриоз.

В современной гинекологии предложено более 10 классификацией эндометриоза, но ни одна из них не признана универсальной. По системе, предложенной Rock J. в 1989 году, позадишеечные очаги относятся к наружному генитальному эндометриозу. В России также принята анатомическая классификация Адамян Л. В., в которой выделяются стадии развития основных форм патологии, в том числе и ретроцервикального.

Клиническая классификация, предложенная Адамян Л. В (1993 г), учитывает степень распространения процесса:

• I стадия. Эндометриоидные гетеротопии не выходят за пределы позадишеечной клетчатки,
• II стадия. Очаги прорастают в стенку шейки матки, влагалища, серозную оболочку прямой кишки. Образуются мелкие кисты,
• III стадия. Патологический процесс переходит на маточно-крестцовые связки, серозную и мышечную оболочку прямой кишки,
• IV стадия. В патологический процесс вовлекаются все слои кишечника до слизистой оболочки. Очаги распространяются на брюшину маточно-прямокишечного пространства. Образуются спайки вокруг придатков матки.

Как видно из классификации, уже на начальных стадиях развития процесс переходит на соседние органы, в том числе кишечник. Формируются очаги экстрагенитального эндометриоза, нарушается работа смежных органов.

Очаги распространения эндометриоза.

Важно знать

Выраженность симптомов болезни не всегда соответствует степени тяжести и распространенности процесса. Яркая симптоматика может быть уже в I стадии развития болезни или не выявляться до III-IV стадии.

Методы диагностики

К методам диагностики эндометриоза относятся:

1. Осмотр при помощи зеркал на акушерском кресле. Гинеколог осматривает полость матки, шейку и влагалище. В норме слизистая бледно-розового цвета. При эндометриозе выявляются очаги красного цвета размером до 5 мм. Перед циклическими кровотечениями они становятся багрово-синими и увеличиваются.
2. Кольпоскопия (осмотр влагалища и шейки матки увеличительным прибором). Исследование наиболее информативно за неделю перед месячными.
3. Прицельная биопсия. Проводится с целью забора материала со слизистой шейки матки. Фрагмент берется специальной иглой под визуальным контролем. Процедура проводится с анестезией или без нее в амбулаторных условиях.
4. Гистологический анализ. Позволяет выявить участки функционального эпителия в атипичным местах.
5. Цитологическое исследование (изучение клеточного материала под микроскопом).
6. Диагностическое выскабливание. Проводится для уточнения диагноза по строгим показаниям.
7. УЗИ органов малого таза. Выявляет патологические включения в области шейки матки.
8. Компьютерная или магнитно-резонансная томография.
9. Метросальпингография (рентгенологическое исследование). Проводится после прекращения месячных. Вводится красящее вещество, по распределению которого врач судит о состоянии тканей.
10. Анализ крови на маркеры эндометриоза. Косвенными признаками заболевания являются повышение уровня ракового протеина CA-125 и белка PP-14. Данное исследование не позволяет исключить другую патологию (опухоли и воспалительные заболевания).
11. Анализ мазков из влагалища, уретры и шейки матки.
12. Бактериологический анализ.
13. Исследование микрофлоры.
14. Общие клинические анализы крови и мочи.
15. Биохимический анализ крови.
16. Опрос пациентки. На начальных стадиях жалобы часто отсутствуют.
17. Физикальное исследование.

Дифференциальная диагностика проводится с опухолями (миомой, фибромой, раком), цервицитом, эндометритом, кистами и полипами.

Причины развития болезни

Точные причины возникновения эндометриоза неизвестны. Предполагается, что в развитии болезни участвуют сразу несколько факторов, но ни один из них не назван решающим. Ряд авторов считает ретроцервикальный эндометриоз особой формой аденомиоза (эндометриоза матки) и указывает на то, что эти разновидности болезни имеют иную природу происхождения.

Возможные причины развития патологии:

• Имплантационная теория. Клетки слизистого слоя матки распространяются по органам таза в течение всей жизни женщины – при ретроградном забросе менструальной крови, во время хирургических операций, аборта, диагностического и лечебного выскабливания полости матки и др. В пользу этой теории говорит тот факт, что болезнь часто выявляется после операции, прерывания беременности, при нарушениях менструального цикла,
• Эмбриональная теория. Источником гетеротопий считаются клетки эмбрионального эпителия, из которых в период внутриутробного развития формируются половые органы. В пользу этой версии говорит то, что патология часто выявляется у подростков с менархе – в 11-12 лет,
• Генетическая теория. Предполагается, что различные неблагоприятные факторы (стресс, плохая экология, облучение) запускают запрограммированные изменения в тканях и приводят к появлению эндометриоидных очагов. Эта теория подтверждается одним фактом: заболевание нередко выявляется у женщин старше 30 лет без предшествующих факторов риска. Вероятно, так реализуются генетически запрограммированные механизмы,
• Иммунологическая теория. По этой версии виновником болезни следует считать интерлейкины и другие медиаторы воспаления. Они запускают патологический процесс, препятствуют естественной гибели клеток (апоптозу) и приводят к росту гетеротопий.

Эндометриоидные очаги – это клетки, идентичные клеткам слизистого слоя матки. Их появление связано с циклическими изменениями, происходящими в половых органах.

Гетеротопии образуются клетками, идентичными эндометрию. По фазам менструального цикла эти очаги сначала растут, затем отторгаются, оставляя поврежденный участок.

Многие исследователи считают, что первичный очаг формируется при снижении местного иммунитета при уменьшении активности T-лимфоцитов. Поэтому в группе риска находятся женщины с хроническими воспалительными заболеваниями тазовых органов – матки и придатков, а также влагалища.

Распространение эндометриоидных очагов, вероятно, происходит лимфогенным и гематогенным путем. В гетеротопиях компенсаторно растет количество B-лимфоцитов, развивается асептический воспалительный процесс. Появляются аутоантитела к эндометриоидным клеткам, формируются спайки. Возникают первые симптомы заболевания – боль и нарушение менструального цикла.

Изменения в эндометриоидных очагах цикличны. Высокодифференцированные гетеротопии имеют рецепторы к эстрогену и прогестерону. В течение всего менструального цикла в очагах происходят те же перестройки, что и в нормальных клетках эндометрия. Они увеличиваются к концу цикла и кровоточат во время менструации. Кровь изливается в замкнутую полость, не находит выхода – и развивается воспаление. Низкодифференцированные очаги к гормонам нечувствительны и представлены в виде кист. Связь заболевания с гормональной регуляцией подтверждается временным регрессом очагов во время беременности и лактации и полным – в менопаузу.

Подготовка и ход процедуры

Чтобы чётко было видно очаги эндометриоза и количество разросшейся ткани, требуется учитывать день менструального цикла.

Процедуру назначают в период с 6 по 12 день цикла — в это время тканевые включения будут просматриваться наиболее точно.

В день процедуры нужно подготовиться:

• поставить клизму при проблемах с опорожнением кишечника;
• принять средства от метеоризма и спазмов при необходимости;
• снять ювелирные украшения, часы, оставить за пределами диагностического кабинета мобильный телефон.

Кишечник требуется опорожнить, чтобы томограф зафиксировал включения эндометрия, особенно если гинеколог подозревает появление очагов эндометриоза в кишечнике.

Пациент укладывается на специальную кушетку, которая приподнимается и заезжает в аппарат. Во время процедуры слышны звуки его работы — это вибрации катушек.

В остальное время требуется лежать неподвижно, чтобы полученное изображение было чётким.

Процедура длится 15-45 минут, в зависимости от томографа. Врач поддерживает связь с пациентом при помощи звуковой системы. В руках пациента находится кнопка связи. Если становится страшно, можно нажать на эту кнопку и исследование прекратится.

Внутри томографа лучше лежать с закрытыми глазами, расслабившись. Чем спокойнее и глубже дышит пациент, тем качественнее получается запись.

Нахождение в узком пространстве аппарата безопасно, но может взволновать даже тех, кто не страдает клаустрофобией.

Клиническая картина заболевания: как обнаружить эндометриоз

По данным Международной ассоциации эндометриоза, диагноз выставляется в среднем спустя 5-7 лет после появления первых признаков болезни. Нередко ретроцервикальный эндометриоз долгое время протекает бессимптомно. Он может оставаться нераспознанным, маскируясь под иные заболевания – воспаление матки и придатков, патологию кишечника и др.

Симптомы глубокого инфильтративного эндометриоза:

• Тянущие боли внизу живота, области крестца. Боль иррадиирует в промежность, бедра, усиливается сидя и во время дефекации,

Одним из симптомов ретроцервикального эндометриоза является боль во время акта дефекации.

• Ноющие или стреляющие боли в прямой кишке,
• Диспареуния – боль во время половых контактов.

Важно знать

Отличительная черта эндометриоза любой локализации – цикличность симптомов. Боль появляется за несколько дней до месячных и усиливается во время менструации. В III-IV стадии симптоматика сохраняется постоянно.

При прогрессировании процесса, прорастании гетеротопий в стенку кишечника и влагалища появляются такие симптомы:

• Контактные кровянистые выделения после интимной близости,
• Боль во время дефекации,
• Кровянистые выделения из ануса накануне и во время менструации.

На заметку

Болевой синдром при ретроцервикальном эндометриозе маскируется под другие состояния – остеохондроз, радикулит, воспаление седалищного нерва. Многие женщины годами лечатся у невролога, не подозревая, что источник болей находится в полости таза.

Неспецифические симптомы эндометриоза:

• Снижение настроения вплоть до депрессии,
• Бессонница, сонливость днем,
• Снижение внимания и памяти, быстрая утомляемость,
• Уменьшение полового влечения.

Такие симптомы связывают с хроническим воспалительным процессом и гормональным дисбалансом.

Обзор медицинской литературы показывает, что у 30% женщин эндометриоз сочетается с миомой матки и гиперпластическим процессом эндометрия. В этой ситуации симптоматика будет смазана, диагностика – затруднена.

Для чего проводят МРТ малого таза при эндометриозе

МРТ органов таза проводится для диагностики эндометриоза и позволяет с точностью до 98% установить очаги распространения заболевания, а также уточнить стадию развития эндометрия. Данное обследование позволяет избежать инвазивных методов исследования благодаря своей информативности. От точности томограммы будет зависеть лечение.

Показания для направления на обследование

МРТ малого таза проводится по направлению врача. Для проведения данного вида обследования могут быть разные показания:

1. Уточнение диагноза. В некоторых случаях лабораторные и инструментальные методы исследования не дают четкой картины заболевания.
2. Неспособность женщины на протяжении длительного времени забеременеть.
3. Сильные болевые ощущения при менструации. Боль может наблюдаться не только в матке, но и во всей нижней части живота, пояснице, кишечнике.
4. Дискомфорт и боль при половом акте.
5. Кровянистые выделения в середине менструального цикла.
6. Кровянистые включения в моче и кале при наступлении менструации.
7. Уплотнение в стенках матки, обнаруженное гинекологом при пальпации.

Противопоказания

МРТ имеет ряд противопоказаний. При этом различают абсолютные противопоказания, при которых нельзя делать МРТ, и относительные противопоказания, позволяющие делать МРТ после предварительной подготовки.

Абсолютные противопоказания:

• наличие у пациента электронных и металлических устройств в организме (кардиостимуляторы, инсулиновый инжектор, слуховые аппараты, клипсы, стенты, винты);
• металлические осколки, попавшие в организм человека в результате травм;
• беременность;
• аллергия на все виды лекарств, а также аллергия на контрастное вещество, применяемое при МРТ;
• ряд заболеваний: почечная недостаточность, печеночная недостаточность, бронхиальная астма в тяжелой форме, диабетическая гломерулопатия;
• проведение КТ с контрастным веществом менее чем 24 часа назад.

Относительные противопоказания:

• боязнь закрытых пространств;
• неконтролируемые непроизвольные движения тела пациента;
• сильный болевой синдром.

Схема диагностики: от осмотра до лапароскопии

Методы обследования при подозрении на эндометриоз:

• Гинекологический осмотр. При пальпации очаги эндометриоза определяются как объемные мягкоэластические образования в области заднего свода влагалища. В I-II стадии в зеркалах гетеротопии не видны. При прогрессировании процесса заметны проросшие очаги в виде синюшных пятен. Они кровоточат при касании. При развитии спаечного процесса матка и придатки малоподвижны,
• Кольпоскопия. Под увеличением можно рассмотреть синюшные очаги, отличить их от другой патологии,
• Ультразвуковое исследование. УЗИ проводится трансвагинально. Определяются округлые объемные образования неоднородной эхогенности в ретроцервикальном пространстве. Границы очагов нечеткие, контуры неровные. Обычно они небольшой величины – до 4-5 см,
• Компьютерная томография. Позволяет оценить распространенность процесса, выявить прорастание очагов в кишечник, стенки влагалища, матку, тазовую брюшину,
• Диагностическая лапароскопия. В ходе операции врач оценивает состояние тазовой брюшины и внутренних органов. Можно взять биопсию – материал для гистологического исследования, определить распространенность спаечного процесса,
• Эндоскопическое исследование кишечника – ректороманоскопия, колоноскопия. Позволяет оценить состояние прямой кишки и вышележащих отделов, дифференцировать эндометриоз с другими заболеваниями.

На фото представлен ультразвуковой снимок при ретроцервикальном эндометриозе:

Что видно на снимках интерпретация результатов

После МРТ органов малого таза врач-рентгенолог анализирует полученное изображение и дает заключение о выявленных патологиях. Если в ходе обследования обнаружены очаги эндометриоза, специалист отмечает их локализацию, стадию развития, патологические процессы и осложнения. Визуализируются 4 стадии эндометриоза при МРТ.

1. Начальная стадия, для которой характерно небольшое утолщение стенок матки, изменения маточных труб, яичников. Благодаря тому, что томограф делает множественные снимки, толщина которых не превышает 1 мм, врач может увидеть малейшие отклонения показателей от нормы и определить поражение тканей эндометриоидными клетками.
2. Вторая стадия характеризуется появлением мелких кист в мышечной ткани матки, яичниках.
3. Третья стадия характеризуется утолщением стенок матки, мышечная структура органа становится неоднородной, четко визуализируются опухолевые очаги.
4. Четвертая стадия является самой опасной для здоровья, т.к. патологический процесс может затрагивать влагалище, мочевой пузырь, кишечник и полость брюшины. МРТ фиксирует множественные кисты, узлы, спайки. Структура стенок органов малого таза визуализируется неоднородной, с многочисленными эндометриоидными включениями.

Врач-рентгенолог сравнивает полученные показатели с показателями нормы и выносит заключение о стадии развития эндометриоза. Гинеколог, изучив томограмму, сможет поставить правильный диагноз и исключить возможность злокачественной опухоли эндометрия матки.

Осложнения эндометриоза: что будет, если не лечить

Ретроцервикальный эндометриоз ведет себя по-разному. У одних женщин он быстро прогрессирует, приводит к поражению влагалища, шейки матки, кишечника и других органов. Эндометриоз хоть и является доброкачественным процессом, но может метастазировать в соседние органы, захватывая все большее пространство. У других пациенток болезнь развивается медленно, многие годы не напоминая о себе. Предсказать, как поведет себя патология в каждом конкретном случае, невозможно.

Если эндометриоз требует терапии – отказываться не стоит. Без лечения развиваются осложнения:

• Спаечный процесс в полости таза. Спайки захватывают яичники, перекрывают просвет маточных труб, приводят к появлению хронического болевого синдрома и становятся причиной бесплодия,
• Нарушение работы кишечника. Инфильтративный эндометриоз ведет к хроническим запорам, появлению кровянистых выделений из ануса,
• Сексуальная дисфункция. Боль во время полового акта, контактные кровянистые выделения – все это мешает полноценной интимной жизни,
• Злокачественное перерождение. Достоверных подтверждений этому нет, но многие авторы считают: на фоне очагов может возникнуть злокачественная опухоль. Пока неизвестно, перерождаются ли гетеротопии в рак или они только способствуют развитию новообразования на измененных тканях.

На заметку

В репродуктивном возрасте самоизлечение эндометриоза невозможно. Гетеротопии регрессируют только после прекращения работы яичников и изменения гормонального фона – в менопаузу. У женщин репродуктивного возраста рост очагов временно подавляется при беременности и лактации.

Во время беременности эндометриоз, как правило, временно останавливает свое развитие.

Описание и симптомы заболевания

Эндометриоз — доброкачественное разрастание тканей внутреннего слоя маточных стенок.

Изменения появляются в тканях яичников, фаллопиевых труб. Опасность заболевания в следующем:

• разросшиеся ткани перекрывают фаллопиевы трубы, прохождение яйцеклетки невозможно;
• внутриматочный эндометриоз препятствует нормальной имплантации оплодотворенной яйцеклетки;
• новообразования не отмирают, они продолжают разрастаться, и опасны заражением крови, поражением кишечника.

В течение многих лет болезнь может не проявляться никакими симптомами либо маскироваться под привычные для женщины состояния: болезненные менструации, слабость, обильные менструальные кровотечения.

Состояния и симптомы, по которым гинеколог может заподозрить развитие эндометриоза:

• отсутствие беременности, несмотря на регулярные попытки;
• ноющие боли, усиливающиеся при месячных;
• дискомфорт во время сексуальной связи;
• увеличение яичников и матки — проявляется болями при физических нагрузках, расстройством стула;
• мажущие тёмные выделения посреди менструального цикла.

Мажущие выделения и боли во время секса — повод как можно быстрее обратиться к гинекологу. Они сопровождают не только эндометриоз, но и кисты, миому, эрозию шейки матки.

На последней стадии процессы разрастания эндометрия начинаются в брюшине и касаются кишечника, желудка, почек, печени, селезёнки.

Ретроцервикальный эндометриоз и беременность

Эндометриоз – одна из основных причин женского бесплодия. Помешать зачатию ребенка при ретроцервикальной форме патологии могут такие факторы:

• Спаечный процесс в полости таза. Спайки перекрывают просвет маточных труб, препятствуют выходу яйцеклетки из яичников, мешают ее встрече со сперматозоидами,
• Снижение овариального резерва. Иммунологический сбой препятствует нормальной работе яичников и мешает наступлению овуляции. Без овуляции зачатие невозможно,
• Неполноценные яйцеклетки. При активном эндометриозе выделяются провоспалительные цитокины. Они снижают качество ооцитов, и зачатие не наступает.

Зачатие ребенка возможно после лечения эндометриоза. Нужно убрать очаги в позадишеечной клетчатке и затормозить рост гетеротопий, недоступных скальпелю хирурга. Планировать беременность можно спустя 6 месяцев после операции.

Беременность на фоне ретроцервикального эндометриоза обычно протекает благополучно. Проблемы возникают при глубоких инфильтративных формах с прорастанием очагов в шейку матки. Возможно прерывание беременности, плацентарная недостаточность, кровотечения. Распространенный эндометриоз может стать показанием к кесареву сечению.

Осложнения

Эндометриоз шейки матки относится к опухолям доброкачественного происхождения. Однако это не должно побуждать пациентку на бездействие. Отсутствие медицинской помощи приводит к прогрессированию болезни. В результате длительного нестабильного гормонального баланса начинается изменение работы яичников. На половых железах формируются кисты, не позволяющие им функционировать в естественном режиме.

Разрастание очагов эндометрия на шейке приводит к изменению ее секреторной активности. В результате не обеспечивается благоприятная среда для транспортировки сперматозоидов в трубы и яичники.

Со временем заболевание распространяется на другие участки. Известны случаи, когда патологически расположенные ткани эндометрия перерождались в злокачественную опухоль. Особенно высок риск при наличии кисты яичника, эрозии или эктопии шейки матки.

В силу частых прорывных кровотечений и обильных менструаций у пациентки нередко развивается анемия.

Принципы лечения ретроцервикального эндометриоза

Ретроцервикальный эндометриоз – это хирургическая проблема, которую можно решить правильно проведенным оперативным вмешательством. Гормональные препараты только временно подавляют рост гетеротопий. Они применяются в двух ситуациях:

• До операции. Гормональные средства уменьшают величину очагов и снижают объем кровопотери во время лапароскопии,
• После операции. Гормоны препятствуют рецидиву заболевания и ведут к регрессу оставшихся очагов.

Как самостоятельный метод лечения гормоны практически не применяются.

Хирургическое лечение

Показания к операции:

• Распространенный ретроцервикальный эндометриоз II-IV стадии с поражением тазовой брюшины, связочного аппарата, кишечника,
• Бесплодие на фоне эндометриоза.

Оптимальный доступ при ретроцервикальном эндометриозе – лапароскопическая операция. С помощью эндоскопической техники врач проводит ревизию органов таза и брюшной полости. Далее врач иссекает или прижигает все доступные очаги, останавливает кровотечение. По показаниям проводится резекция кишечника – удаляется часть органа. Объем операции зависит от тяжести патологического процесса.

Лапароскопическое удаление гетеротопий при ретроцервикальном эндометриозе – один из самых надежных методов борьбы с болезнью.

Хирургическое вмешательство при эндометриозе выполняется в первой половине цикла – на 5-12-й день. Во вторую фазу цикла операция проводится только по жизненным показаниям (при развитии кровотечения) – возможно распространение очагов по органам таза и быстрый рецидив болезни.

Консервативное лечение

В терапии ретроцервикального эндометриоза используются такие средства:

• Гормональные препараты. Используются средства различных групп. До операции чаще назначаются агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов – они надежно подавляют рост очагов и ведут к значительному регрессу (гетеротопии уменьшаются на 50-70% в течение трех месяцев). После операции могут использоваться гестагены и КОК. Курс терапии – 3-9 месяцев,
• Негормональные средства. Для уменьшения боли назначаются нестероидные противовоспалительные средства и спазмолитики на 5-7 дней (во время менструации),
• Физиотерапия. Назначается амплипульс, магнитотерапия, радоновые и йодбромные ванны. Эти методы не лечат эндометриоз, а только снимают боль и облегчают общее состояние женщины.

Классификация

Клиническая классификация: (1,2,3,4)

По локализации патологического процесса: 1. Экстрагенитальный эндометриоз (кишечника, сальника, мочевого пузыря, почек, послеоперационного рубца, пупка, легких). 2. Генитальный эндометриоз: А. Внутренний (эндометриоз тела матки или аденомиоз), эндометриоз интрамурального отдела маточных труб); Б. Наружный (эндометриоз яичников, ретроцервикальный эндометриоз, влагалищный эндометриоз, эндометриоз маточных труб, эндометриоз влагалищной части шейки матки, круглых связок матки, крестцово-маточных связок, брюшины, пузырно-маточного пространства и позадиматочного пространства, наружных половых органов, промежности).

Согласно Американского общества фертильности при обнаружении наружного эндометриоза во время лапароскопии необходимо определить стадию распространения эндометриоза (таб.1), основываясь на оценке лапароскопических данных и подсчете общей площади и глубины эндометриоидных гетеротопий. Выделяют 4 стадии распространения.(8,9)

Таблица 1. Классификация Американского общества фертильности от 1996г.(R-AFS)

Профилактика: как предупредить развитие болезни

Специфическая профилактика не разработана. Механизмы возникновения болезни до конца не изучены, и нет никакой возможности влиять на развитие процесса. Можно лишь устранить вероятные факторы риска:

• Ограничить физическую активность во время менструации,
• Отказаться от абортов,
• Проводить инструментальные вмешательства и операции только по строгим показаниям,
• Принимать гормональные препараты по назначению врача,
• Бережно вести роды,
• Своевременно рожать детей, кормить грудным молоком не менее 6 месяцев.

При появлении первых признаков болезни нужно обращаться к врачу. Использование современных методов лечения – хирургических техник и гормонотерапии – восстанавливает репродуктивное здоровье и улучшает качество жизни женщины.

Подробно о ретроцервикальном эндометриозе. Рассказывает эксперт

Профилактика

Для того чтобы снизить вероятность развития эндометриоза крестцово – маточных связок необходимо придерживаться таких рекомендаций:

• Обоснованное назначение любым инвазивных лечебных или диагностических манипуляций на органах малого таза;
• Защита от травмирования родовых путей в родах, грамотное наложение швов в случае разрывов стенок влагалища, промежности;
• Своевременное лечение воспалительных заболеваний половой сферы;
• Обоснованное назначение КОК.

Женское здоровье зависит непосредственно от отношения женщины к состоянию своей половой сферы. Уважительное отношение к себе и своему здоровью залог здоровой жизни.